Evoluções e modelos

Paciente sem condições de alta segura no momento, necessitando internação hospitalar para monitorização clínica contínua e tratamento intravenoso, devido risco de deterioração clínica.

Paciente ____________, ___ anos, sexo ___, com comorbidades (HAS/DM/DPOC/ICC/IRC/outras: ____________), admitido nesta UPA com quadro de __________________________________________, com tempo de evolução de ____________, apresentando piora clínica nas últimas ____ horas. Refere __________________________________________ e nega __________________________________________. Na admissão apresentava PA / mmHg, FC ____ bpm, FR ____ irpm, SatO2 ____% em (ar ambiente/O2 ___ L/min), T ____°C, glicemia ____ mg/dL. Ao exame físico encontrava-se em estado geral (bom/regular/ruim), (prostrado/desidratado/tóxico), com __________________________________________ (descrever achados relevantes respiratórios, cardiovasculares, neurológicos ou abdominais). Exames complementares evidenciaram __________________________________________ (leucocitose, lactato elevado, troponina positiva, alteração radiológica, gasometria alterada, etc.).

Durante permanência na UPA foram instituídas as seguintes medidas: __________________________________________ (antibioticoterapia EV, diurético EV, broncodilatadores, corticoide EV, expansão volêmica, analgesia EV, protocolo de sepse, etc.), com resposta clínica __________________________________________ (parcial/insuficiente/sem melhora).

Paciente apresenta critérios de gravidade caracterizados por __________________________________________ (instabilidade hemodinâmica, hipoxemia, taquipneia, disfunção orgânica, dor torácica com marcador positivo, rebaixamento do nível de consciência, falha terapêutica ambulatorial, necessidade de terapia intravenosa contínua), configurando risco de deterioração clínica.

Diante do quadro, paciente encontra-se sem condições de alta segura no momento, necessitando transferência e internação em hospital de referência para monitorização clínica contínua, manutenção de terapia intravenosa, investigação complementar e manejo especializado, devido ao risco de complicações e possível agravamento do estado clínico.

CID-10 principal: ____________. CID(s) secundário(s): ____________.

Destino solicitado: (enfermaria/unidade intermediária/UTI/avaliação cirúrgica).

Paciente ___ anos, comorbidades ________, admitido na UPA com quadro de ____________ há ___ dias, evoluindo com piora clínica. Na admissão: PA / mmHg, FC ___ bpm, FR ___ irpm, SatO2 _% (AA/O2), T _°C. Exame físico com ________. Exames evidenciam __________. Instituídas medidas EV (), com resposta __________. Apresenta critérios de gravidade (____), configurando risco de deterioração clínica. Sem condições de alta segura, necessitando internação em hospital de referência para monitorização contínua e tratamento intravenoso. CID: ____________.

Paciente ___a, com ____________, quadro de ____________ com piora clínica. SV: PA /, FC ___, FR _, Sat %, T °C. Exame/Exames: __________. Em uso de ____________ EV, sem resposta adequada. Critérios de gravidade presentes (). Sem condições de alta, necessita internação hospitalar para monitorização e tratamento EV. CID ____________.

Paciente ___a, com foco infeccioso provável ____________, evoluindo com piora clínica. SV: PA /, FC ___, FR ___, Sat ___%, T ___°C. Lactato ___, leucócitos ___. Em protocolo de sepse, recebendo ATB EV e reposição volêmica, com resposta ____________. Critérios de gravidade presentes (hipotensão/disfunção orgânica). Sem condições de alta. Necessita internação hospitalar para suporte hemodinâmico e antibioticoterapia EV. CID A41.9.

Paciente ___a, com comorbidades ____________, quadro de tosse, febre e dispneia há ___ dias, com piora. SV: PA /, FC ___, FR ___, Sat ___% AA, T ___°C. RX com ____________. Leucócitos ___. Em uso de ATB EV e O2, com resposta ____________. Hipoxemia/taquipneia presentes. Sem condições de alta. Necessita internação para monitorização e tratamento EV. CID J18.9.

Paciente ___a, ICC prévia, com dispneia e ortopneia progressivas. SV: PA /, FC ___, FR ___, Sat ___%. Estertores bibasais/edema MMII. RX com congestão pulmonar. Em uso de diurético EV e O2, com melhora parcial. Mantém hipoxemia/congestão. Sem condições de alta. Necessita internação para diureticoterapia EV e monitorização. CID I50.9.

Paciente a, dor torácica típica há _h. SV estáveis/_____. ECG com ____________. Troponina ___. Iniciado AAS, clopidogrel e anticoagulação. Alto risco cardiovascular. Sem condições de alta. Necessita internação para monitorização cardíaca contínua e estratificação invasiva. CID I21.4.

Paciente ___a, início súbito de hemiparesia/disartria há ___h. SV ____________. NIHSS ___. TC inicial ____________. Déficit neurológico focal persistente. Sem condições de alta. Necessita internação para monitorização neurológica e manejo específico. CID I64.

Paciente ___a, DPOC prévio/tabagista, com dispneia progressiva e aumento de expectoração há ___ dias. SV: PA /, FC ___, FR ___, Sat ___% AA, T ___°C. Uso de musculatura acessória/taquipneia. Gasometria com ____________. Em uso de broncodilatadores, corticoide e O2, com resposta ____________. Mantém hipoxemia/desconforto respiratório. Sem condições de alta. Necessita internação para suporte ventilatório e tratamento EV. CID J44.1.

Paciente ___a, asmático(a), com dispneia intensa há ___h. SV: PA /, FC ___, FR ___, Sat ___% AA. Fala entrecortada/sibilância difusa. Realizados múltiplos ciclos de broncodilatador + corticoide EV, com resposta ____________. Mantém taquipneia/hipoxemia. Sem condições de alta. Necessita internação para monitorização e risco de insuficiência respiratória. CID J45.9.

Paciente ___a, dor abdominal em ____________ há ___h/dias, associada a náuseas/vômitos/febre. SV: PA /, FC ___, T ___°C. Abdome doloroso à palpação, sinal de irritação peritoneal ____________. Leucócitos ___. USG/TC com ____________. Quadro sugestivo de abdome agudo inflamatório. Sem condições de alta. Necessita internação para avaliação cirúrgica urgente. CID K35.8 (ou outro correspondente).

Paciente ___a, com febre e dor lombar há ___ dias. SV: PA /, FC ___, T ___°C. Giordano positivo. Leucócitos ___, EAS sugestivo de infecção. Em uso de ATB EV, com resposta ____________. Mantém febre/toxemia/vômitos. Sem condições de alta. Necessita internação para antibioticoterapia EV e monitorização. CID N10.

Paciente ___a, HAS prévia, PA / mmHg, associado a ____________ (cefaleia intensa, dor torácica, dispneia, déficit neurológico). Exames com ____________ (lesão de órgão-alvo). Em uso de anti-hipertensivo EV, com resposta ____________. Caracteriza emergência hipertensiva. Sem condições de alta. Necessita internação para controle pressórico e monitorização contínua. CID I16.1.

Paciente ___a, episódio convulsivo há ___h, duração aproximada ___ min. Pós-ictal com ____________. SV ____________. Glicemia ___ mg/dL. TC ____________. Mantém rebaixamento/risco de recorrência. Sem condições de alta. Necessita internação para investigação e monitorização neurológica. CID G40.9.

#Queixa Principal:

#História da Molestia Atual:

#História Pregressa:

-Comorbidades:

-Cirurgias:

-Internações:

-Etilismo:

-Tabagismo:

-Medicamentos de uso domiciliar:

-Alergias:

#Exames:

#Exame Físico:

BEG, corada, hidratada, anictérica e afebril.

SR: Sons respiratórios normais, sem RA. Eupneica em AA.

SCV: RCR2T, BNRNF, não ausculto sopros. Pulsos periféricos cheios.

#HD:

#Conduta:

BEG, corada, hidratada, anictérica e afebril.

SR: Sons respiratórios normais, sem RA. Eupneica em AA.

SCV: RCR2T, BNRNF, não ausculto sopros. Pulsos periféricos cheios.

SD: RHA+, abdome normotenso, indolor, sem massas ou visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal.

MMII: panturrilhas livres, sem edema.

BEG, corado, hidratado, anictérico e afebril.

SR: sons respiratórios normais, sem RA. Eupneico em AA.

SCV: RCR2T, BNRNF, não ausculto sopros. Pulsos periféricos cheios.

SD: RHA+, abdome normotenso, indolor, sem massas ou visceromegalias palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal.

MMII: panturrilhas livres, sem edema.

- Oriento seguir acompanhamento no Posto de Saúde.

- Paciente com plenas condições de entendimento e auto cuidado.

- Orientações gerais.

- Prescrevo sintomáticos.

- Oriento quanto aos sinais de alarme para retorno imediato.

- Alta em boas condições clínicas.

RITMO SINUSAL, RR REGULAR, EIXO SEM DESVIO, INTERVALO QT DENTRO DA NORMALIDADE, QRS DENTRO DA NORMALIDADE, ONDA P COM MORFOLOGIA E INTERVALO NORMAIS. ECG DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE.

• ECG limítrofe
• Dor persistente
• Instabilidade hemodinâmica/Má perfusão (perda de consciência, etc)
• Congestão pulmonar aguda
• Taquiarritmia / bradiarritmia no cenário de dor torácica aguda

EVOLUÇÃO PLANTÃO:

| SITUAÇÃO:

| CONTEXTO:

| HPP:
-Comorbidades
-Cirurgias
-Internações
-Etilismo
-Tabagismo
-Medicamentos de uso domiciliar
-Alergias

| EXAMES PRÉVIOS:

| Exames UPA:

| EXAMES LABORATORIAIS:

| AVALIAÇÃO:
Avalio paciente em leito da UDC
Paciente alerta, lúcido, orientado, relata
Paciente hemodinamicamente estável, bom padrão respiratório em ar ambiente.
Apetite preservado, diurese presente em fralda, evacuação ausente ontem.
DE: Tax | FR | FC | SatO2  | PAS  | PAD  | GC

| AO EXAME: FC  bpm | FR  irpm | PA X mmHg | SatO2 % aa
Alerta, lucido, orientado, verbalizando, normocorado, hidratadao, acianótico, anicterico

ACV: RCR2T, BINF, não ausculto sopros, pulsos radiais amplos e simétricos, extremidades quentes e bem perfundidas

AR: MVUA, sem ruidos adventicios, eupneico em ar ambiente.

ABD: Globoso, normotenso, indolor a palpação

MMII: Sem edema, panturrilhas livres

| CONDUTA:

**Sinais de alerta para levar a criança ao Pronto-Socorro**

- Dificuldade para respirar
- Quando respira, marca a costelas, a fúrcula (região do pescoço) ou movimenta aletas nasais
- Oximetria menor que 92%
- Boca ou extremidades pálidas ou roxinhas
- Recusa alimentar, de água e outros líquidos
- Sonolência excessiva ou irritabilidade excessiva (choro sem consolo)
- Diminuição da diurese
- Alteração na consciência
- Febre persistente, mesmo em uso de medicação

#Trauma

-PACIENTE:
-IDADE:
-COMORBIDADES:
-ALERGIAS:

#CONTEXTO: TRATA-SE DE , VITIMA DE TRAUMA

ADMITO PACIENTE ALERTA, ORIENTADO, RESPONSIVO AOS ESTÍULOS E ATEDENDO AOS COMANDOS.

A:  RESPOSTA VERBAL, PERMEABILIDADE DE VA, AUSENCIA DE HEMATOMA, DESVIO DE TRAQUEIA. SEM SINAIS DE OBSTRUÇÃO.  REALIZADO PROTEÇÃO DE CERVICAL.

B: EUPNEICO, MVF S/RA BILATERALMENTE, COM EXPANSIBILIDADE SIMÉTRICA.  SEM SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO.  FR:

C: FC: PA:  RITMO CARDIACO REGULAR, PULSOS PERIFÉRICOS PALPÁVEIS E SIMÉTRICOS, BILATERALMENTE.  AUSENCIA DE TURGÊNCIA DE JUGULAR.

D: ECG 15 + PUPILAS ISOFOTORREATIVAS.

E: MEMBRO IMOBILIZADO, COM TALA RIGIDA; AUSENCIA DE SANGRAMENTO APARENTE. CONSEGUE MOVIMENTAR OS 4 MEMBROS.

HEART – Estratificação de risco na dor torácica (SCA)
TIMI – Risco de eventos isquêmicos na SCA
GRACE – Mortalidade na síndrome coronariana aguda
Wells (TEP) – Probabilidade clínica de tromboembolismo pulmonar
PERC – Exclusão de TEP em paciente de baixo risco
Wells (TVP) – Probabilidade clínica de trombose venosa profunda
Glasgow – Avaliação do nível de consciência
NIHSS – Gravidade do AVC
ABCD² – Risco de AVC após AIT
qSOFA – Risco de sepse na emergência
SOFA – Disfunção orgânica na sepse
CURB-65 – Gravidade da pneumonia
Glasgow-Blatchford – Gravidade na hemorragia digestiva alta
CHA₂DS₂-VASc – Indicação de anticoagulação na fibrilação atrial
HAS-BLED – Risco de sangramento na fibrilação atrial
Alvarado – Probabilidade de apendicite
BISAP – Gravidade da pancreatite aguda
CIWA-Ar – Gravidade da abstinência alcoólica
RTS – Gravidade fisiológica no trauma
ISS – Gravidade anatômica no trauma
Canadian Syncope Risk Score – Risco na síncope
Anthonisen – Indicação de antibiótico na exacerbação de DPOC
Pediatric Assessment Triangle – Avaliação inicial pediátrica
PRISM – Gravidade em UTI pediátrica

Índice Global de Eventos Coronarianos Agudos (GRACE)
Escore de Trombolise em Infarto do Miocárdio (TIMI)
Escore de Infarto Agudo do Miocárdio na Suíça (AMIS)
Pontuação de Sangramento CRUSADE